Ön Çapraz Bağ Ameliyatı

İçindekiler

• Ön Çapraz Bağ Ameliyatı Nasıl Yapılır?
• Ön Çapraz Bağ Ameliyatında Kullanılan Greft Ne Demektir?
• Ön Çapraz Bağ Ameliyatında Yeni Yapılan Ön Çapraz Bağ Nerden Alınır?
• Ön Çapraz Bağı Ameliyatından Diz İçine Dren Neden Konulur?
• Ön Çapraz Bağ Ameliyatından Sonra Ne Zaman Koşarım?
• Ön Çapraz Bağ Ameliyatından Sonra Dizimden Ses Gelmesi Neden Olur, Bu Anormal Bir Durum mudur?
• Ön Çapraz Bağ Ameliyatından Sonra Hızlı İyileşebilmek İçin Ne Yapabilirim?
• Ön Çapraz Bağın Cerrahisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
  
  

Kopan ön çapraz bağın tamir edilmesi, dikilmesi bazı özel durumlar dışında imkansız olup, tamir yerine yeniden bağ yapılma (ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu) ameliyatı yapılır. 

Bazı özel durumlarda yapılan, ön çapraz bağ tamiri ameliyatı detayları için linki tıklayınız: https://www.utkuerdemozer.com/tr-TR/on-capraz-bag-tamiri

Ön Çapraz Bağ Ameliyatı Nasıl Yapılır?

İşlem artroskopik yani kapalı ameliyat olarak yapılır. Dizin önünden 2 adet küçük kesi yapılır. Bu kesilerden birine dizin içini görebilmek için artroskopi kamerası yerleştirilir. Diğer delikten ise ameliyatı yaparken kullandığımız, kapalı ameliyata uygun aletler (artroskopik el aletleri) yerleştirilerek yapılır.

Ben Ortopedi ve Travmatoloji uzmanı Operatör Doktor Utku Erdem Özer olarak ön çapraz bağ ameliyatlarında en sık yaptığım yöntem olan Hamstring tendonları alınarak ve asansör yöntemi ile ön çapraz bağ rekonstrüksiyon ameliyatını detaylıca aşağıda anlatacağım. Diğer ön çapraz bağ ameliyat yöntemlerini ise yazının devamında bulabilirsiniz.

Kamera dizin içine yerleştirilir yerleştirilmez, ön çapraz bağdaki yaralanmanın durumu değerlendirilir. Ayrıca ön çapraz bağ hasarına eşlik eden menisküs, kıkırdak ve başka bağ yaralanması olup olmadığına bakılır. Bir nevi hasar tespiti yapılır.

Daha sonra ön çapraz bağın yerine konulacak tendon (greft) hastanın kendinden alınacaksa ve bu greft Hamstring tendonlarından alınarak yapılacaksa; dizin alt ve iç tarafındaki hamstring tendonlarının kaval kemiğine bağlandığı yerin üzerinden küçük bir kesi yapılarak girilir.

Bu tendonlar Gracilis ve semitendinosus tendonlarıdır. Bu iki tendon hazırlandıktan sonra iki tendon ikiye katlanır. Böylece 4’lü tendon grefti oluşturulmuş olur. Daha sonra greftin bir ucuna şekil 1’deki gibi özel ipler geçirilir, bu iplerin bir ucunda ise düğmeye benzer titanyum malzeme içeren cihaz konulur.

Şekil 1

Daha sonra diz ekleminde işlemlere devam edilir. İlk olarak greftin üst kısmının yerleştirileceği dizin uyluk kemiğine (lateral femoral kondil) tünel açılır. Daha sonra tendonların alındığı yer kullanılarak dizin altındaki kaval kemiğinden (medial tibial plato) ikinci tünel açılır.

Tünellerin içine 1 adet kılavuz tel yardımı ile ip geçirilir. Bu ip yardımı ile hazırlanan greft sırasıyla kaval kemiğindeki tünel içinden, eklemden ve uyluk kemiğindeki tünelden geçirilir. Greftin ucundaki metal yapı (Toggleloc Zimmer Biomed ) uyluk kemiğindeki tünelden geçirilip geçirilmez takla attırılarak, kemiğin köşesine sabitlenir. Daha sonra ipler ile greft ters yönde çektirilerek greftin üst kısmı uyluk kemiğindeki tünele yerleştirilir. Bu yönteme asansör yöntemi denir. Asansör yöntemi ile greftin gerginliği çok iyi elde edilebilir. Ön çapraz bağ ameliyatlarında uygun gerginliğin elde edilmesi çok önemlidir.

Uyluk kemiğine bağlantısı yapılan greftin kaval kemiğine bağlantısı ise 1 adet vida tünelin bitiş yerine konularak yapılır. İşlem bittikten sonra greft kamera ile kontrol edilir.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatında Kullanılan Greft Ne Demektir?

Kopmuş olan ön çapraz bağın yerine konulan yapıya, yeniden oluşturulan ön çapraz bağa greft denir.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatında Yeni Yapılan Ön Çapraz Bağ Nerden Alınır?

Ön çapraz bağ ameliyatında, yeniden yapılan bağ, iki ayrı metotla elde edilebilir.

1. Doku bankasından alınarak kullanılan Tendon: (Allogreft) 

Doku bankasından hazır ve steril olarak gelen tendon grefti hazırlanarak açılan tünellere yerleştirilir. Ve yukarıda detaylı olarak anlattığım şekilde tespit edilir. En önemli artısı hastanın herhangi bir yerinden tendon almak gerekmez.

1. Hastanın kendi vücudundan alınarak kullanılan Tendon: (Otogreft) Hastanın kendi vücudundan alınarak kullanılan en sık greft çeşitleri şunlardır:
   

• Kemik tendon kemik grefti: diz kapağı ile kaval kemiği ön tarafından alınan iki ucunda kemik parçası bulunur. İki kemik parçasının arasında ise patellar tendon olur.
• Hamstring tendonlarından oluşturulan greft: Hastanın dizinin alt ve iç kısmına bağlanan hamstring tendonlarından ikisi (semitendinosus ve Gracilis tendonları) alınarakhazırlanır. Her bir tendon ikiye katlanır. Toplamda 4 adet tendon oluşturulur. Günümüzde en çok hamstring tendonlarından oluşturulan greft kullanılır.
• Quadriceps tendonundan oluşturulan greft: Diz kapağının hemen üst kısmına bağlanan quadriceps tendonundan yaklaşık 8-9 mm kalınlığında ve uzunluğunda tendon parçası alınarak kopan önçapraz bağın yerine konulur.
  
  

Ön Çapraz Bağı Ameliyatından Diz İçine Dren Neden Konulur?

Ameliyat sonrası ameliyat sahasına sızan kanı güvenli bir şekilde vücudun dışına çıkarılması önemlidir. Yapılan çoğu ameliyatlardan sonra ameliyat bölgesine küçük bir boru yerleştirilip kan dışarı çıkarılması sağlanır. 

Ön çapraz bağ ameliyatında da yaklaşık 24 saat süre bu dren bırakılır. Eğer drenden kan gelmesi durursa çıkarılır. Ön çapraz bağ ameliyatında dren diz ekleminin içine konulur. Diz ekleminde drenin olması yürümeye engel değildir.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatından Sonra Ne Zaman Koşarım?

Jogging tarzı koşulara en erken ameliyat sonra 3. Ayın sonunda kas gücü yeterli ise izin veriyoruz. Kas gücünün yeterliliğini ise single leg squat testi ile ölçebiliyoruz. Eğer hasta single leg squat testini nizami ve istenilen tekrarda yapabilirse koşmasında bir problem olmayacağını bildiğimiz için koşu antrenmanlarına başlayabilir.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatından Sonra Dizimden Ses Gelmesi Neden Olur, Bu Anormal Bir Durum mudur?

Ön çapraz bağ ameliyatının ilk aylarında dizden ses gelmesi normaldir. Ancak ses ile birlikte ağrı da varsa bu durum aydınlatılmalıdır. Ağrı ile birlikte ses olması eklem içinde sorun olabileceğini düşündürür.

Ön çapraz bağ ameliyatından sonra dizden ses gelmesinin sebebi öncelikle quadriseps kas kaybından kaynaklanır. Quadriseps kas kaybı sonucu diz kapağının biomekaniği değişerek ses duyulmasına sebep olur. Kas gücünü elde edince seste ortadan kaybolur.

Sesin bir başka sebebi ise eklem içi sıvısının özelliğinin ameliyattan sonra değişmesinden kaynaklıdır. Eklem içi sıvısının yoğunluğu azalarak diz kapağının temas ettiği yüzeyden anormal ses çıkarmasına sebep olur. Bu durum zamanla normale dönerek ortadan kaybolur.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatından Sonra Hızlı İyileşebilmek İçin Ne Yapabilirim?

1. İpucu

Ameliyattan önce mutlaka Quadriseps aktivasyonunu fizyoterapist eşliğinde öğrenin. Ameliyattan sonraki erken dönemde yürükken, yataktan inerken, üzerine basarken quadriseps aktivasyonun yapıp hareketinize başlayın. Bunun en önemli faydası, erken dönemde grefte binen yük azalır, dizde şişlik ve ödem neredeyse çok az olur. Bu da kaliteli ve hızlı bir rehabilitasyon süreci geçirmeniz demektir.

2. İpucu

Rehabilitasyon uzun sürecektir.  Sabırlı olmanız, basamak basamak rehabilitasyon sürecini geçirmeniz çok önemlidir. Bu ameliyatın doğasında bu süreç normaldir. Yerine koyulan tendon greftinin kemik ile birleşmesini beklemeden maç oynamaya (return to play) dönmek oldukça risklidir. Şu an için maç oyununa, müsabakaya dönmek en erken 9. aydan sonra izin veriyoruz.

3. İpucu

Ameliyattan sonra dizinizi tam düz yapmanız çok önemlidir. Özellikle Hamstring tendonları alınarak yapılan ön çapraz bağ ameliyatından sonra diz altına yastık koyarak dizlerini kırmak ağrılarını hafifletir. Ancak bu hareket kaybına yol açacağından rehabilitasyon sürecini uzatacaktır. O yüzden dizinizi tam düz yapmak için yastığı topuğunuzun altına koymalısınız. Eğer ağrılarınız çok olursa kısa süreliğine yastık diz altında durabilir.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatından Sonra Bazı Sporcular Spor Müsabakalarına Zamanında Dönebilirken, Bazıları İse Geç Dönüş Yapabiliyor. Bunun Nedeni Nedir?

Bunun birkaç sebebi olabilir. En önemli sebebi ön çapraz bağ koparken dizde başka yaralanmanın olup olmaması ile ilgilidir. Ön çapraz bağ yaralanması basit bir bağ yaralanması değildir. Yaralanma esnasında diz eklemi saliseler içinde yerinden çıkıp tekrar yerine oturur. Travmanın şiddetine bağlı olarak menisküs yırtıkları, iç, dış arka çapraz bağ yaralanmaları ve kıkırdak hasarı hatta eklem içi kırık dahi oluşabilir. 

Örnek vermek gerekirse; dikiş gerektiren dış menisküs yırtığının ön çapraz bağ yaralanmasına eşlik ettiğini var sayalım. Menisküse dikiş atıldığında menisküsteki yırtığın iyileşebilmesi için menisküse yük binmemesi gerekir. Bunun için de ortalama hastaya 1 ay çift koltuk değneği kullandırılıp, üstüne bastırılmaz. Sırf bu yüzden sporcuya 1 ay yük verdiremeyeceğimiz için oluşabilecek durumlar; kas kaybı, propriyosepsiyon duyusunun kaybı, eklemde açı kaybı olarak karşımıza çıkacaktır. Bunların hepsi uygun bir rehabilitasyon ile yaralanma öncesi duruma doğru iyileştirilir, ancak sporcu kaybettikleri kazanabilmek için daha uzun bir rehabilitasyon süresine ihtiyaç duyacaktır. Spora dönüşü uzayıp, sporcunun psikolojik olarak kötü etkilenmesi ile birlikte zaman kaybından dolayı maddi kayba da yol açacaktır. Çoğu spor kulübünün sporcular kontrat yaparken maç başı anlaştıklarını unutmayınız.

İkinci önemli konu ise ameliyattan sonra geçirilecek iyi bir rehabilitasyon sürecidir. Profesyonel sporcularda bu süreç neredeyse her gün bir fizyoterapist ile günde 2-3 hatta bazı durumlarda 4 saat bire bir çalışarak yönetilir.

Ön Çapraz Bağı Ameliyatını Ne Zaman Olmalıyım?

Bunun için litaratürde tam bir uzlaşma yoktur. Benim tecrübeme göre eklem hareket açıklığını tama yakın elde edebildiğimiz ve quadriceps kasını aktive etmeyi öğrenen ve uygulayabilen hastaların yaralanmadan 1-2 gün sonra dahi ameliyat olmaları uygun olur.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatı Ne Kadar Sürer?

Eğer eşlik eden menisküs yırtığı ya da kıkırdak hasarı gibi müdahale edilmesi gereken başka bir patoloji yoksa ameliyat süresi 1 saat civarındadır.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatında Nasıl Bir Narkoz Verilir?

Ön çapraz bağ ameliyatında genel veya spinal (belden uyuşturma) anestezi yapılır. 

Genel anestezide hasta tamamen uyutulup, ameliyat esnasında hiç ağrı hissetmez. Bu anestezi tipinde hastanın nefes alıp vermesi soluk borusuna takılan bir tip ile sağlanır.

Spinal anestezide (belden uyuşturulma) ise belden yapılan bir iğne ile hasta belden aşağısını hissetmez. Bu anestezi tipinde de hasta ameliyat esnasında hiç ağrı duymaz. Ayrıca ameliyat esnasında yapılacak sakinleştirici ilaçlar ile hastalar için stresli olabilecek bu durum ortadan kaldırılır.

Hangi narkoz tipinin tercih edileceği anestezi uzmanı, cerrah ve hastanın ortak olarak karar vermesi gereken bir durumdur.

Ön Çapraz Bağ Ameliyatı Yapılırken Menisküs Yırtığı Varsa Aynı Ameliyatta Menisküs Ameliyatı Yapılır mı?

Ön çapraz bağ ameliyatına daha başlarken hasar tespit edilip, başka bir yaralanma olup olmadığı kontrol edilir. Başka bir yaralanma varsa mutlaka müdahale edilmelidir. Eğer menisküs tamiri gerekiyorsa ya da kıkırdak müdahalesi gerekiyorsa bu işlemlerin yapılması elzemdir. 

Ön çapraz bağ yaralanmasından başka müdahale edilmesi gereken yaralanmaya müdahale edilmezse rehabilitasyon sürecinde bu sorun karşımıza çıkacak ve ikinci bir ameliyat gerekecektir. Doğal olarak oyuna dönüşte uzayacaktır.

Menisküs yaralanmalarının tedavisi için ayrıntılı bilgi edinmek isterseniz bu linki açabilirsiniz: https://www.utkuerdemozer.com/tr-TR/disaridan-iceriye-meniskus-dikisi

Kıkırdak yaralanmalarının tedavisi için de ayrıntılı bilgi edinmek isterseniz bu linki açabilirsiniz: https://www.utkuerdemozer.com/tr-TR/kikirdak-yaralanmalari

Ön Çapraz Bağın Cerrahisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır, Ne zaman İyileşirim, Ne zaman spora Başlarım, Ne Zaman Maça Çıkarım?

Hastanın dizinde başka bir yaralanma yok ise ve ameliyatta sadece ön çapraz bağ ameliyatı yapıldıysa; ameliyattan 1 kaç saat sonra anestezinin etkisini geçmesi beklenerek hasta koltuk değnekleri ile yürür. 

• Hasta isterse tuvalet ihtiyacını ameliyattan sonra narkozun etkisi geçtikten sonra yanında doktor hemşire ya da fizyoterapist birlikte ayağa kalkıp koltuk değnekleri ile tuvalete giderek giderebilir.
• Hastalar ameliyattan sonra su geçirmez pansuman malzemesi ile yaraları örtülerek, duş alabilirler. Bir başka yöntem ise pansuman bölgesini yemek streç filmi ile 3-4 kat rulo halinde sarma yöntemidir.
• Hastaların büyük bir kısmı ameliyattan 1 gün sonra, hastanın dizindeki dren çıkarıldıktan sonra tek koltuk değneği ile yürüyebilir hale gelir. Diz ekleminde dren olması yürümeye engel olmamakla birlikte, dren çıkarıldıktan sonra hastalar daha rahat yürür.
• Dren çıkarıldıktan sonra 1 defa pansuman yapılması yeterlidir.
• Yaklaşık 7-10 gün sonra ameliyat yaraları iyileşir, bu süreden sonra artık pansuman yapılmasına gerek olmaz. Ameliyat bölgeleri açıkta bırakılır.
• Ameliyatın 2. günü itibari ile fizik tedavi-fizyoterapiye başlanır. Haftada 5 gün yapılabilir. Fizyoterapi süreci yaklaşık 2 -3 ay sürebilir. Bazı durumlarda 6 ay kadar da sürdüğü olur. Fizyoterapide amaç, eklem hareket açıklığını sağlamak, diz bölgesi kas kuvvetlerini tekrar elde etmek, denge, çeviklik gibi becerileri kazanmaktır.
• Düzenli olarak fizyoterapi gören hastalar ameliyattan 2-3 hafta sonra dışarıdan belli olmayacak kadar düzgün yürüyebilirler.
• Ön çapraz bağ ameliyatından sonra, hasta eğer masa başı iş yapıyorsa 10. günde iş başı yapabilir. Eğer bedenen çalışması gerektirecek iş yapıyorsa, 1. ayı beklemek uygun olacaktır
• Koşu; özellikle sporcu hastaların en çok sorduğu sorulardan biridir, ne zaman koşulara başlayabilirim. Bu sorunun cevabı oldukça basittir. 2. ayın sonunda diz çevresi kaslarının gücüyle alakalı bir durumdur. Bunun kararını vermek için hastaya single leg squat testi yaptırılır Hasta eğer single leg squatı düzgün olarak yapabiliyorsa. Jog tarzı koşulara kısa süreli olarak başlanır. Zamanla koşu süreleri uzatılır.
• 4. ayın sonunda spora spesifik egzersizlere başlanır.
• Spora tam dönüş, oyuna dönüş ise 9 aydan önce olmamalıdır. Bunun sebebi yeniden oluşturulan ön çapraz bağın kemik ile birleşme süresidir.